RESUMEN
La rinitis atrófica es una
enfermedad crónica y progresiva de etiología desconocida. Se caracteriza por
atrofia de la mucosa nasal y hueso subyacente, dilatación anormal de las
cavidades nasales, obstrucción nasal paradójica, y formación de secreciones
viscosas y costras secas; produciendo fetidez. Sus manifestaciones clínicas más
frecuentes son obstrucción nasal, secreción purulenta, costras nasales y mal
olor nasal.
Se ha separado en dos
entidades: primaria y secundaria. El tratamiento es principalmente conservador,
y se han propuesto diversas terapias farmacológicas y quirúrgicas.
La rinitis atrófica
unilateral es una condición infrecuente, con escasos reportes en la literatura
científica. Se puede asociar a la desviación septal, por lo que su corrección
quirúrgica es una alternativa terapéutica disponible.
INTRODUCCIÓN
La Rinitis Atrófica (RA) es una enfermedad crónica de
la mucosa de la cavidad nasal de etiología desconocida. Esta condición es
progresiva y se caracteriza por la atrofia de la mucosa nasal y del hueso
subyacente de los cornetes, con dilatación anormal de las cavidades nasales,
congestión nasal paradójica, y formación de secreciones viscosas y costras
secas que conducen a una fetidez característica, llamada comúnmente ocena.
La RA se ha separado en dos entidades. Por un lado, la
rinitis atrófica primaria que tiene un inicio espontáneo, progresión lenta y
etiología no especificada; y por otro, la rinitis atrófica secundaria que se
desarrolla después de cirugías reductoras nasales (por ej. turbinectomía
radical), traumatismos nasales o sinusales, radioterapia, o rinosinusitis crónica
en asociación con enfermedades granulomatosas crónicas de la nariz. La
incidencia de la RA primaria ha disminuido notablemente en el último siglo,
probablemente en relación con el aumento del uso de antibióticos para las
infecciones crónicas nasales; pero sigue siendo una condición común en países
como India, China, Egipto, entre otros. Siendo la incidencia general es de
0,3%-7,8% en áreas afectadas.
ETIOLOGÍA
RA primaria. La etiología es desconocida.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y de exclusión de las otras
condiciones que pueden producir RA secundaria. Se han descrito diversos
factores etiológicos posiblemente asociados con el desarrollo de RA
primaria .. La infección se ha considerado
como un factor principal, pero a menudo es difícil determinar si el
microorganismo identificado es el agente causal de la destrucción de los
tejidos o si los microorganismos son agentes oportunistas de la mucosa
previamente dañada. El organismo más frecuentemente detectado es Klebsiella ozaenae, pero también
se ha encontrado Staphylococcus
aureus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, entre otras.
Los factores etiológicos asociados a la RA primaria se
mencionan en la
RA secundaria. La RA secundaria se produce
como consecuencia a una condición determinada que actúa como factor principal
desencadenante.
Patología
Los principales hallazgos histológicos de la RA son
cambios en la membrana mucosa desde epitelio cilíndrico pseudoestratificado
ciliado a epitelio cúbico o escamoso estratificado (con islas de metaplasia),
atrofia de las glándulas serosas y mucinosas, pérdida de cilios, pérdida de
células caliciformes e infiltrado celular inflamatorio crónico. Estos cambios
producen un clearance mucociliar defectuoso que conduce a estasis de
secreciones, que posteriormente se secan para formar costras que
secundariamente son colonizadas e infectadas por microorganismos patológicos.
La RA de larga data puede producir deformidad de la
nariz en silla de montar debido a la resorción de los huesos nasales y el
cartílago septal.
Hay dos tipos histológicos de RA: Tipo I (50%-80% de
los casos) que se caracteriza por endarteritis obliterante, periarteritis y
fibrosis periarterial de las arteriolas terminales; y tipo II (20%-50% de los
casos) que se caracteriza por vasodilatación capilar.
Características
clínicas
La RA primaria, por lo general, comienza en la
pubertad. Es seis veces más común en las mujeres y suele ser bilateral. La RA
secundaria comienza después de que intervengan los factores patógenos
mencionados anteriormente, pero la evolución en el tiempo y la relación
causa-efecto se desconoce.
Los síntomas en ambos tipos son básicamente los
mismos, siendo principalmente la obstrucción nasal, secreción purulenta,
costras nasales diarias, sequedad nasal y mal olor. Otros síntomas comunes
incluyen dolor y presión facial, epistaxis, anosmia, cacosmia, halitosis,
trastornos del sueño, dolor de cabeza, malestar general y depresión. Menos
frecuentemente, los pacientes presentan sensación de sequedad en la garganta,
sensación de cuerpo extraño y asfixia, lo cual se produce cuando las costras
caen de la nasofaringe a la orofaringe.
La causa de la congestión nasal paradójica en RA sigue
siendo desconocida. Varias investigaciones sugieren que esto puede ser causado
por una incapacidad para detectar flujo de aire en la nariz, lo cual resulta en
la sensación de congestión nasal, probablemente debido a la atrofia de los
receptores sensoriales de la mucosa nasal. Otra explicación para esto es que la
resistencia nasal proporcionada por las estructuras intranasales puede ser
necesaria para equilibrar la resistencia pulmonar durante la inspiración, y la
falta extrema de resistencia nasal es percibida como obstrucción nasal
paradójica.
Los signos más frecuentes son anatomía anormal de la
pared lateral nasal (ausencia total o parcial de cornetes inferiores y ausencia
de cornete medio), perforación del tabique nasal, mucosa nasal opaca, costras
de color amarillo / verde / marrón, hedor y secreción mucopurulenta de los
senos maxilares y etmoidales, la cual es observada en el meato medio.
También se pueden observar las características clínicas de las secuelas.
Las secuelas y complicaciones incluyen perforación del
tabique nasal y deformidad de la nariz silla de montar, rinosinusitis
secundaria, diseminación local y sistémica de la infección, faringitis y
laringitis atrófica, dacriocistitis crónica y miasis nasal.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por un alto índice de
sospecha clínica, descartando las causas secundarias de la RA y otras
enfermedades granulomatosas. Dentro del estudio se incluye historia clínica,
examen físico nasal, nasofibroscopía, pruebas de alergia, hemograma, VDRL,
cultivos nasales y tomografía computarizada (TC) de la nariz y senos
paranasales.
Otras investigaciones incluyen VHS, capacidad de
fijación de hierro total y medición del nivel total de hierro sérico, proteínas
séricas y niveles plasmáticos de vitaminas, batería autoinmune, la migración de
leucocitos y las pruebas de rosetas espontáneas, punción sinusal, radiografía
de tórax, punción del lóbulo de la oreja, rinomanometría, y biopsia nasal.
Pace-Balzan y col describieron los hallazgos
característicos en la TC de la rinitis atrófica: 1) engrosamiento de la mucosa
de los senos paranasales, 2) pérdida de definición del complejo osteomeatal
secundario a la destrucción de la bulla etmoidal y el proceso uncinado, 3)
hipoplasia del seno maxilar, 4) ampliación de las cavidades nasales con
destrucción de la pared lateral nasal, y 5) destrucción ósea de los cornetes
inferiores y medios. La disminución de la neumatización anteroposterior de los
senos maxilares también se puede ver.
Tratamiento
No existe tratamiento curativo para la RA, por lo que,
el objetivo del tratamiento es la reducción de los síntomas para mejorar
la calidad de vida, eliminando las infecciones bacterianas secundarias, reducir
la cantidad de costras, y disminuir el olor asociado8.
• Tratamiento
médico: Consiste principalmente en la educación en cuanto a higiene
nasal y el uso de antibióticos. La higiene nasal continua con irrigación de
alta presión y de uso regular, sigue siendo el estándar de la terapia
conservadora1. Las medidas humectantes deben ir acompañadas de la eliminación
de las costras5. La terapia antibiótica sistémica debe ser guiada por los
resultados de los cultivos nasales1. Los antibióticos de preferencia, teniendo
en cuenta los principales patógenos, son los aminoglucósidos, rifampicina 600
mg una vez al día durante 12 semanas, y ciprofloxacino 500 a 750 mg dos veces
al día durante 8 a 12 semanas. En los casos de desnutrición y de deficiencias
de hierro, zinc, proteínas y vitamina A, se recomiendan los suplementos. Los
vasoconstrictores y esteroides tópicos están contraindicados.
• Tratamiento
quirúrgico: Los principios de la cirugía para la RA son la
disminución del tamaño de las cavidades nasales, promover la regeneración de
mucosa nasal normal, aumentar la lubricación de la mucosa nasal seca y mejorar
la vascularización de las cavidades nasales. Existen varios procedimientos
quirúrgicos para tratar la RA y cada cirugía intenta cerrar o estrechar la
cavidad nasal y hacer el paso de aire más fisiológico. Young describió el
cierre bilateral de las fosas nasales, luego se describió la modificación del
procedimiento de Young; ambos procedimientos han demostrado la desaparición de
la formación de costras a los 6 meses después de la operación, pero estas
operaciones dificultan la respiración nasal y el olfato. Los resultados a corto
plazo de los últimos procedimientos propuestos, mediante la implantación
artificial de diversos materiales para restaurar el volumen intranasal, han
sido alentadores, pero se necesita seguimiento a largo plazo para evaluar la
reabsorción y la mejoría permanente.
• Rinitis
atrófica unilateral (RAU): La RAU se ha observado en pacientes con
desviación importante del tabique nasal. Tilley en 1912 reportó un caso en
el que la paciente presentaba RAU derecha asociada a desviación del tabique
nasal hacia el lado izquierdo. Bunnag y col observaron que en pacientes
que presentan el tabique nasal desviado, las costras se encontraron sólo
en el lado más ancho de la cavidad nasal.
Etiología
y patología
La región anterior de las fosas nasales
(principalmente el extremo anterior del cornete inferior) está expuesta a un
alto flujo de aire y hay evidencia que indica que la estructura normal y la
histología del epitelio nasal está influenciada por la exposición al flujo de
aire normal. El flujo de aire a través de los conductos nasales es generalmente
asimétrico y alternante debido al ciclo nasal y esto permite la recuperación
del epitelio nasal expuesto al flujo de aire a alta velocidad.
La desviación del tabique nasal a un lado de la nariz
causaría cambios crónicos en el flujo de aire, con una reducción en el flujo de
aire nasal ipsilateral y aumento del flujo de aire contralateral. García y
col sugirieron que la RAU asociada con desviación septal, se produce
debido a que la cavidad en el lado cóncavo de tabique es demasiado amplio, por
lo que el aire fluye en su mayoría a través de este lado, sometiéndolo a un
gradiente permanente de agua y temperatura. Si el gradiente de agua es
suficientemente grande y la mucosa está alterada, la capa mucosa podría secarse
en las regiones de alto flujo de agua, conduciendo a la formación de costras y
predisponiendo a la infección. Este flujo de aire continuo en el lado amplio
provoca un aumento en la extensión del epitelio escamoso en la parte anterior
de la nariz, que está expuesta al flujo de aire a alta velocidad, junto con una
disminución de las células ciliadas y células caliciformes; estos resultados
son los mismos que se encuentran en los estudios histopatológicos de los
pacientes con RA).
En cuanto a los diagnósticos diferenciales es
importante considerar la infección crónica rinosinusal unilateral, la
supuración adenoidea en los adolescentes y cuerpos extraños o rinolitos.
Tratamiento
García y col simularon el flujo de aire y los
procesos de transporte que se producen en las cavidades nasales de cuatro
pacientes sanos y de un paciente con RA (paciente con ausencia de cornetes),
encontrándose una distribución anormal de los flujos de aire en este último, lo
cual produce alteraciones en los flujos de agua en las paredes nasales.
Estas simulaciones mostraron que en la fosa nasal atrófica no se produce
un adecuado acondicionamiento del aire, debido a la alteración del transporte
del agua, lo cual es consistente con la hipótesis de que la excesiva
evaporación de la secreción nasal tiene un rol en la fisiopatología de esta
enfermedad. Estos resultados sugieren que los principales objetivos de una
cirugía deben ser restaurar la superficie original de la nariz, restaurar la
distribución fisiológica del flujo de aire y crear cavidades simétricas.
Se ha reportado mejoría en los síntomas de la RAU
después de la corrección quirúrgica de la desviación del tabique nasal; esto
puede deberse a la división más uniforme de la tarea de humidiflcación entre
las cavidades después de la cirugía. Esto sugiere que el ciclo nasal puede
tener un papel importante en otorgar un período de descanso para la
recuperación del epitelio nasal de los daños causados por el flujo de aire. Es
necesario considerar el riesgo de dejar al paciente con rinitis atrófica en
ambos lados, en lugar de uno.
CONCLUSIONES
La rinitis atrófica es una enfermedad crónica y
progresiva de la mucosa nasal que produce alteraciones significativas de la
calidad de vida, principalmente por la fetidez, ocena, causada por la secreción
purulenta y costras de las cavidades nasales. El tratamiento no es curativo,
por lo que se han desarrollado distintas alternativas terapéuticas,
principalmente conservadoras.
La rinitis atrófica unilateral se ha asociado con la
desviación septal, lo que causa una alteración del ciclo nasal que produce las
alteraciones patológicas características de la rinitis atrófica, por lo que su
corrección quirúrgica se considera como una opción terapéutica.
El correcto diagnóstico etiológico de la rinitis
atrófica permitirá entregar al paciente una mejor alternativa terapéutica,
disminuyendo las infecciones bacterianas secundarias y reduciendo la formación
de costras, lo cual entregará al paciente una mejor calidad de vida.
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